산업재해 및
산업재해보상보험
강성협 공인노무사 / 산업안전지도사 | ergostory.kr 정리
📋 학습 목차
산업재해 및 산업재해보상보험법 개요
① 산업재해 정의
② 산업재해보상보험법 목적 및 적용 대상
치료·보상
재해 근로자에 대한 치료 및 보상
재활·복귀 지원
재활 서비스 및 직장 복귀 지원
재해 예방·복지
재해 예방 및 근로자 복지 증진
적용 대상: 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장
적용 제외 사업
- 「공무원재해보상법」또는「군인재해보상법」에 따라 재해보상이 되는 사업
- 「선원법」,「어선원 및 어선 재해보상보험법」또는「사립학교교직원연금법」에 따라 재해보상이 되는 사업
- 가구 내 고용활동
- 농업·임업(벌목업 제외)·어업 및 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로서 상시근로자 수가 5명 미만인 사업
③ 고용·산재보험 사업 수행체계
사업주 / 하수급인
재해자, 유족, 실직자 등
출처: 근로복지공단, 2024년 산재·고용보험 가입 및 부과업무 실무편람
업무상 재해 개요
① 업무상 사고 ② 업무상 질병 ③ 출퇴근 재해
⚠️ 업무와 재해 사이의 상당인과관계 필요 — 인과관계 입증책임은 보험급여를 받으려는 자(근로자 또는 유족)에게 있음
⚖️ 대법원 판례
- 보통 평균인이 아닌 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단
- 반드시 의학적·과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아님
① 업무상 사고 (5가지 유형)
| 유형 | 내용 | 제외 대상 |
|---|---|---|
| ❶ 근로계약에 따른 업무 중 사고 | 근로계약에 따른 업무수행 행위, 생리적 필요 행위, 업무 준비·마무리 행위, 천재지변·화재 등 돌발적 사고 | — |
| ❷ 사업주 제공 시설물 이용 중 사고 | 사업주가 제공한 시설물·장비·차량 등의 결함이나 사업주 관리소홀로 발생한 사고 | 사업주의 구체적 지시를 위반한 행위 / 관리·이용권이 근로자 전속 권한인 경우 |
| ❸ 사업주 주관 행사 중 사고 | 사회통념상 노무관리·사업운영상 필요하다고 인정되는 행사 (체육대회, 회식 등) 참가 중 사고 | — |
| ❹ 휴게시간 중 사고 | 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 | — |
| ❺ 그 밖의 업무 관련 사고 | — | 사적 행위·업무이탈 등 업무와 관계없는 행위 중 사고가 발생한 것이 명백한 경우 |
② 업무상 질병 (3가지 유형)
인정기준
- 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 노출된 경력이 있을 것
- 업무시간·종사기간·업무환경 등을 고려할 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것
인정기준
업무상 부상을 입은 경우
인정기준 (예시)
- 업무와 관련한 사고를 목격하고 생긴 불안장애
- 직장 내 성희롱·성폭력
- 고객의 폭언
- 상사·동료로부터의 괴롭힘
③ 출퇴근 재해
출퇴근 재해 — 취업과 관련하여 주거와 취업장소 사이의 이동, 또는 한 취업장소에서 다른 취업장소로의 이동 중 발생한 재해
인정기준
- 사업주가 제공하거나 관리하는 교통수단 이용 중 사고
- 교통수단 관리·이용권이 근로자의 전속적 권한에 속하지 않았을 것
제외 대상
출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우
(단, 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우는 인정)
📋 일상생활에 필요한 행위 (출퇴근 경로 이탈·중단이 인정되는 경우)
산업재해보상보험법상 보험급여의 종류
① 산재보험 제도의 특징
무과실 책임주의
근로자 재해 시 사용자 과실 유무와 관계없이 보상 책임
사업주 전액 부담
보험료는 사업주가 100% 부담
정률보상 방식
손해 전액이 아닌 평균임금 기준 일정 비율 보상
심사·재심사 청구제도
이의신청을 신속히 하기 위해 심사 및 재심사 청구제도 운영
② 보험급여 소멸시효
3년
5년
③ 보험급여 종류별 내용
업무상 재해로 부상 또는 질병을 입은 근로자에게 치료에 필요한 비용을 보상하는 급여
지급요건
- 업무상 사유로 부상·질병
- 4일 이상 요양이 필요한 경우
지급범위
치료비·수술비·검사비·입원료·약제비·재활비 등 / 지정 산재의료기관에서 치료 원칙
요양으로 임금을 받지 못하는 피재 근로자와 가족의 생활을 보호하기 위해 임금 대신 지급하는 급여
지급요건
- 요양으로 근로가 불가능한 기간
- 그 기간이 3일을 초과할 것
지급범위
1일 평균임금의 70% 지급 / 부분 근로 가능 시 비율만큼 감액
치료를 마친 뒤에도 신체·정신에 영구적인 손상이 남은 경우, 손해를 보상하고 생활 안정을 지원하는 급여
지급요건
- 치료 종료 후 영구적 장해가 남을 것
- 장해등급 1~14급에 해당할 것
지급범위
- 평균임금 × 등급별 지급일수
- 1~3급: 연금 또는 일시금 선택
- 4~14급: 일시금 지급 / 소멸시효 5년
업무상 재해로 사망한 근로자의 유족에게 생활안정을 제공하고 장례비용 부담을 경감해 주기 위해 지급
지급요건
- 사망이 업무상 재해일 것
- 법정 유족이 있을 것
지급범위
- 유족급여: 평균임금 × 1,300일분
- 장의비: 평균임금 × 120일분
- 소멸시효: 5년
장해가 심해 일상생활을 자력으로 영위하기 어려운 경우, 타인의 간병이 필요한 상태를 보조하기 위해 지급
지급요건
- 중증장해자(1급 또는 2급)일 것
- 일상생활 수행이 어려워 타인의 간병이 필요할 것
- 실제 간병 서비스가 제공될 것
요양이 장기간 지속되면서 치유되지 않은 경우, 휴업급여 대신 장기보상 기능을 수행하는 보험급여
지급요건
- 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것
- 중증요양상태등급이 1~3급에 해당할 것
- 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
근로기준법상 원칙: 사업주는 재해보상의 책임 부담 → 산재보험 적용 시: 근로자가 보험급여를 받으면 지급금액 범위 내에서 사업주의 보상 책임 면제
∴ 산재보험의 보험급여 = 근로기준법상 재해보상
산업재해보상 신청 절차 및 유의사항
① 산재보상 신청 절차
🚨 산업재해 발생
- 응급조치 후 병원에서 치료
- 치유를 위해 4일 이상의 요양이 필요한 경우 산재신청 가능 (산재보험법 제40조 제3항 및 제52조)
📝 근로복지공단에 산재신청
필요 서류
- 최초 요양급여 신청서 및 의사소견서
- 이유서 (재해 경위를 상세히 알 필요가 있을 경우)
- 근로자 신분증
- 입증자료
🔍 요양급여 지급 여부 결정 (공단)
판단 순서: ① 산재 적용 사업장 여부 → ② 근로자 여부 → ③ 업무상 사유에 의한 재해 확인
업무상 사고 → 공단지사 재활보상부 담당 / 업무상 질병 → 업무상질병판정위원회 담당
📬 요양 승인 여부 통지
- 업무상 사유에 의한 재해 여부가 명확한 경우 7일 이내 결정 통지
- 사실관계 확인이 필요하거나 업무상 질병의 경우 장기간 소요될 수 있음
- 승인 시: 요양비 청구서, 휴업급여 청구서 등 제출하여 보험급여 수령
- 불승인 시: 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내 심사청구 또는 행정소송 가능
② 불복 절차 (불승인 시)
90일 이내 제기
90일 이내 제기
1심
행정법원
고등법원
대법원
출처: 산업재해보상보험의 이해(KISA-일반-48), 대한산업안전협회
③ 산재보상 신청 관련 자주 묻는 질문
산재보험은 상시 근로자 1인 이상의 모든 사업장에 강제 적용됩니다. 사업주가 산재신청에 대해 부정적 의견을 표하거나 협조하지 않아도, 근로자는 단독으로 근로복지공단에 신청할 수 있습니다.
사업주의 미가입은 사용자 책임일 뿐 근로자 책임이 아닙니다. 공단이 근로자에게 보험급여를 먼저 지급하고, 나중에 사업주에게 50%를 구상(징수)합니다.
원칙적으로 산재신청 권한은 근로자(또는 유족)에게 있습니다. 회사는 근로자의 산재신청에 대한 조력의무를 질 뿐, 근로자 대신 신청할 권한을 갖고 있지 않습니다.
퇴직하더라도 보험급여를 받을 권리는 소멸하지 않습니다 (산재보험법 제88조 제1항). 요양 승인 후 퇴직하더라도 휴업급여, 장해급여, 상병보상연금 등 모두 수령 가능합니다.
| 상시근로자 30인 미만 사업장 | 상시근로자 30인 이상 사업장 |
|---|---|
| 산재처리와 보험료 인상은 관계 없음 | 업무상 부상이 반복되어 보험급여 비율이 85%를 초과할 때만 인상될 수 있음 |
📌 핵심 정리
- 산재보험급여는 업무상 재해에만 해당 — 업무상 사고·질병·출퇴근 재해
- 업무상 재해 인정의 핵심: 업무와 재해 사이 상당인과관계 (입증책임: 근로자·유족)
- 요양급여 신청 요건: 4일 이상 요양이 필요한 경우
- 휴업급여: 3일 초과 근로 불가 시 1일 평균임금의 70%
- 소멸시효: 요양·휴업·간병·상병보상연금·직업재활급여 3년 / 장해·유족·장의비 5년
- 회사가 협조 거부해도 근로자는 단독으로 근로복지공단에 신청 가능
- 불승인 시 90일 이내 심사청구 또는 행정소송 제기 가능
- 퇴직 후에도 보험급여 수급 권리는 소멸하지 않음
본 자료는 강성협 공인노무사·산업안전지도사 교육자료를 바탕으로 ergostory.kr에서 정리한 교육 참고 자료입니다.
법령 내용은 시행 시점 기준으로 변경될 수 있으니 반드시 최신 법령을 확인하시기 바랍니다.
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